Gebelik Ve Karaciğer Hastalıkları
ÖZET
Gebelikte görülen karaciğer hastalıkları gebeliğe özgü olan ve gebelik öncesi veya gebelik sırasında ortaya çıkabilen gebeliğe özgü olmayan karaciğer hastalıkları olarak iki ana gruba ayrılır. Tüm gebeliklerin yaklaşık %3’ünde karaciğer hastalığı görülebilir ve bunların gebelik sırasında ortaya çıkan fizyolojik değişikliklerden ayırt edilmesi gerekir. Bir kısmı anne ve bebekte ciddi komplikasyonlara yol açabilen bu hastalıklara erken tanı konulması ve doğru tedavi edilmesi oldukça önemlidir. Bazı durumlarda gebeliğin sonlandırılması gerekebilir.
ANAHTAR KELİMELER: Gebelik, hiperemezis gravidarum, gebeliğin intrahepatik kolestazı, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, HELLP sendromu
ABSTRASCT
Liver diseases seen in pregnancy are divided into two main groups as pregnacy-specific and non-pregnancy-specific liver diseases that can occur before or during pregnancy. Liver disease may occur in approximately 3% of all pregnancies, and these need to be differentiated from the physiological changes that occur during pregnacy. Early diagnosis and correct treatment of these diseases, some of which can lead to serious complications in the mother and baby, are very important. In some cases, termination of pregnancy may be necessary.
Keywords: Pregnancy, hyperemesis gravidarum, intrahepatic cholestasis of pregnancy, acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome
Gebelik sırasında oluşan fizyolojik değişiklikler dışında, ciddi komplikasyonlara yol açan karaciğer hastalıkları hastayı takip eden hekimlere ciddi zorluklar çıkarmaktadır. Bazıları anne ve bebekte ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen karaciğer hastalıklarının tüm gebeliklerin yaklaşık %3’ ünde görülebileceği saptanmıştır.1-3 Gebelik sırasında ortaya çıkan bazı fizyolojik değişiklikler karaciğer hastalığı bulgularını taklit edebilir. Bu nedenle tanı için karar verilirken bu değişiklikler göz önünde bulundurulmalıdırlar. Tanı ve tedavi kararı için hem anne hem de bebeğin sağlığı düşünülmeli ve bazen ciddi vakalarda gebeliğin erken sonlandırılması gibi çok önemli kararlar alınması gerektiği unutulmamalıdır.4-5 Gebelikte östrojen düzeyinin artmasına bağlı olarak kronik karaciğer hastalarında görülen palmar eritem, telenjiektazi, spider anjiom gibi bulgular saptanabilir. Gebeliğin sonlanması ile bu bulgular tamamen geriler. Gebelikte hiperdinamik sirkulatuar bir durum mevcut olup, anne kalp hızının artması, kardiak outputun artışı söz konusudur. Karaciğere gelen kan akımında azalma olmaksızın tüm dolaşımda vasküler dirençte azalma ve kan basıncı düşüklüğü görülür. Bu fizyolojik değişiklikler genellikle doğumdan sonra tamamen kaybolur. Yine safra kesesi motilitesindeki azalmaya bağlı olarak safra kesesi taşları sıklığı da gebelikte artar.1-6
Normal bir gebelik sırasında hematolojik ve biyokimyasal testlerde bazı değişiklikler gelişebilir. Hemodilusyona bağlı olarak serum albümin seviyesi azalır ve gebeliğin ilerleyen zamanlarında daha belirgin hale gelir. Aynı zamanda plasenta kaynaklı olarak alkalen fosfataz (ALP) düzeyi ve fetal karaciğer yapımına bağlı olarak alfa-fetoprotein (AFP) seviyesi gebeliğin ilerleyen haftalarında artar.1-8 Serum aspartat transferaz (AST), alanin transferaz (ALT), gamma-glutamil transpeptidaz (GGT), bilirubin ve total safra asiti düzeyi genellikle normal sınırlar içinde kalır, ancak bazen hemodilüsyona bağlı olarak normalin hafif altında saptanabilir. Gebelikte pıhtılaşma faktörleri (faktör I, II, V, VII, X ve XII) ve fibrinojen düzeyleri artar ve prokoagülan bir durum oluşur. Ama protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) normal sınırlar içindedir.1-7 Hastayı takip eden hekim tarafından bu değişikliklerin bilinmesi olası yanlış tanı ve gereksiz tetkiklerden kaçınılmasını sağlayacaktır.
Gebelik sırasında görülen karaciğer hastalıkları başlıca 2 ana gruba ayrılır: direkt gebelikle ilişkili gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları ve gebelik ile ilişkisiz gebeliğe özgü olmayan karaciğer hastalıkları. Gebeliğe özgü olmayan karaciğer hastalıkları gebeliğin herhangi bir döneminde görülebilirken gebeliğe özgü hastalıklar belirli gebelik haftalarında daha spesifik bulgularla kendini gösterirler. Hiperemezis gravidarum, gebeliğin intrahepatik kolestazı, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, preeklampsi-eklampsi ve HELLP (hemolysis, elevated liver test, low platelet count) sendromu gebeliğe özgü karaciğer hastalıklarıdır.1-5 Bu bölümde gebeliğe özgü karaciğer hastalıkları anlatılacaktır.
HİPEREMEZİS GRAVİDARUM
Hiperemezis gravidarum, aslında tam olarak bir karaciğer hastalığı olmamakla beraber, hastaların yaklaşık %50’sinde anormal karaciğer testlerine yol açar. Dehidratasyon, ketoz, vücut ağırlığının %5’inden fazla kilo kaybı ile sonuçlanan şiddetli bulantı ve tedaviye dirençli kusma olarak tanımlanan hiperemezis gravidarum, tüm gebeliklerin %0.3-2’sinde görülür. Genellikle ilk trimesterde, 9. gebelik haftasından önce başlayan ve 20. haftada gerileyen bu tablo bazen hastaneye yatış gerektirebilir.1,7-12 Serum aminotransferaz düzeyleri 200 U/L’nin üzerine kadar çıkabilir. Bununla beraber serum amilaz, lipaz seviyelerinde de artış görülebilir. Sıvı kaybına bağlı olarak eritrositoz, üre, kreatinin değerlerinde yükseklik, metabolik alkaloz, ketoz ve elektrolit düzeylerinde anormallikler saptanabilir.1,7-8 Jinekolojik ultrasonografi (US) ile molar ve çoğul gebelik ekarte edilmeli ve batın US ile karaciğer parenkimi, safra kesesi ve safra yolları değerlendirilmelidir. Astım, hipertiroidi, gebelik öncesi var olan diabetes mellitus, artmış vücut kitle indeksi, psikiyatrik hastalıklar ve önceki gebelikte hiperemezis gravidarum hikayesi bu hastalık için risk faktörleridir.9-12 Etyolojiye yönelik yapılan incelemelerde bazı majör faktörler belirlenmiştir. Gebelikte artmış östrojen düzeyleri hiperemezis gravidarum riskini artırır. Bulantı, kusma ile östrojen düzeyi arasında pozitif korelasyon var iken prolaktin düzeyi ile negatif korelasyon saptanmıştır. Yüksek düzeydeki human koryonik gonadotropin (HCG) seviyeleri, üst gastrointestinal sistemde sekretuar fonksiyonların artmasına sebep olur. Ayrıca artmış östrojen düzeyleri tiroid-binding globülin üretimini artırır ve bu da serbest tiroksin (T4) seviyesini artırarak bulantıya yol açan geçici bir tirotoksikoz tablosunu oluşturur. Yine HCG, tiroid stimulan hormona (TSH) benzer ve TSH reseptörlerini uyararak hiperemezise yol açabilir.10-11 Bu hastalar için tek başına ve spesifik bir tedavi yoktur. Semptomların kontrolü için antiemetikler, sıvı ve elektrolit dengesinin yerine konulması, dehidratasyondan kaçınılması, vitaminler, gerekirse hastaneye yatırılması ve parenteral beslenmeye geçilmesi, anne ile bebek için ciddi komplikasyonlardan korunmayı sağlar. Çok nadiren karaciğer yetmezliği tablosu gelişen vakalar bildirilmiş olup karaciğer disfonksiyonu için spesifik bir tedavi yoktur.10-13
GEBELİĞİN İNTRAHEPATİK KOLESTAZI
Gebelikle ilişkili karaciğer hastalıklarından en sık görüleni olan gebeliğin intrahepatik kolestazı, genellikle gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde ortaya çıkar. Gebeliğin sonlanması ile tamamen gerileyen bu kolestatik karaciğer hastalığı bazen gebeliğin 7. haftasında bile ortaya çıkabilir. Doğum sonrası semptom ve bulgular 6 hafta içinde kendiliğinden geriler. Takip eden gebeliklerin %50’sinden fazlasında hastalık tekrar ortaya çıkar.1,5,7,8,14–15 İnsidensi coğrafik değişikler göstermekle beraber soğuk ve kuzey ülkelerde daha sık görüldüğü ve Avrupa’da insidansın %0.5-1.8 olduğu bulunmuştur. Anne yaşının 35’in üzerinde olması, multiparite, daha önce gebelik intrahepatik kolestazı hikayesi, oral kontraseptif kullanımı veya fertilite tedavisi hikayesi olması hastalık için risk faktörleridir.1,6,15-17 Hastalığın etyopatogenezinde genetik, hormonal ve çevresel faktörlerin rol oynadığı saptanmıştır. Patofizyolojik olarak, kanaliküler membrandan anormal biliyer transportun olduğu bulunmuştur. Serum östrojen düzeyinin yükseldiği gebeliğin geç dönemlerinde ortaya çıkması, ikiz gebeliklerde sıklığının artması ve gebeliğin sonlanması ile semptom ve bulguların kaybolması hastalığın, serum östrojen düzeyi ile ne kadar yakın ilişkisi olduğunu ortaya koymuştur. Bazı ülkelerde özellikle kış aylarında ortaya çıkması, anne serum selenyum ve çinko düzeyinin düşük, bakır düzeyinin yüksek saptandığı diyet ile ilgili durumlar çevresel faktörlerin hastalıkta rol oynayabileceğini göstermiştir.5,6,7,18-20
Gebeliğin intrahepatik kolestazında başlıca semptom kaşıntı olup özellikle geceleri artar, el ve ayak içlerinde tipik olarak belirgindir. Genellikle gebeliğin 25. haftasından sonra başlar ve 30. haftadan sonra hastaların %80’inde görülür. Yine kolestaza bağlı steatore, yağda eriyen vitaminlerin eksikliği, malabsorbsiyon ve kilo kaybı bazı hastalarda saptanan bulgulardır. Sarılık, idrar renginde koyulaşma ve açık renkli dışkılama gibi semptomlar hastaların %14-25’inde rastlanılabilir.1,6,7,15,21 Aminotransferazlar genellikle 2-10 kat artar iken GGT normal veya vakaların yaklaşık 1/3’ünde hafif yüksektir. ALP yüksekliği olabilir ancak plasenta kaynaklı bir enzim de olduğu için nonspesifiktir. Bilirubin düzeyleri nadiren yüksektir. Protrombin zamanı çoğu zaman normal olup K vitamin eksikliğine bağlı nadiren uzamış olarak bulunabilir. Total safra asidi düzeyi en önemli biyokimyasal test olup gebeliğin devamı için önemli bir prognostik değerdir. Gebelik sırasında artış ve azalmalar göstermekle beraber gebeliğin ilerleyen haftalarında seviyesi artma eğilimindedir ve haftalık takibi önerilmektedir. Spontan ve iyatrojenik doğum sancıları, ölü doğum, yeni doğan bakım ünitelerine yatış gibi istenmeyen gebelik yan etkileri ile serum total safra asidi düzeyi arasında ciddi bir ilişki bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda açlık dışı serum total safra asidi düzeyi 40 mol/L‘ün üzerinde olan gebelerde perinatal komplikasyon riskinin artmış olduğu ve bundan dolayı bu grup hastaların ve bebeklerinin yakından takip edilmesi önerilmektedir.21-23 Abdominal US’de karaciğer parenkimi ve safra yolları normaldir. Karaciğer biyopsisi nadiren gerekir ve bir şekilde yapılırsa parenkimde inflamasyon olmaksızın sadece intrahepatik kolestaz bulguları saptanır. Şüpheli gebeliğin intrahepatik kolestazı olgularında mutlaka diğer hepatobiliyer hastalıklar ekarte edilmelidir.6,7,15
Gebeliğin intrahepatik kolestazı, takip eden gebeliklerde yüksek nüks oranına sahip olup yaklaşık %40-70 nüks eder. Bu klinik tablo anne için benign bir durum olup doğumu takiben kaşıntı ve diğer semptomlar ile laboratuvar testleri normale döner. Gebelik sonlanmasını takiben 6-8 hafta sonra karaciğer testlerinin ve safra asit düzeyinin kontrolü önerilir. Annedeki bu benign durumun aksine hastalık erken doğum sancısı, fetal distres ve ani intrauterin ölümlere yol açması gibi bebekte ciddi klinik tablolara yol açabilir. Altta yatan hepatit C, siroz ve safra taşı gibi karaciğer hastalığı varlığı hastalık için risk faktörü olup son yapılan çalışmalarda özellikle hepatit C ile kuvvetli pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Bu nedenle özellikle hastaların hepatit C açısından test edilmesi önerilmektedir.1,6,8,24
Tedavinin amacı hastaların semptomlarını azaltmak, biyokimyasal testleri düzeltmek ve bebeğe ait komplikasyonların önüne geçmektir. Tedavi için ilk seçenek ursodeoksikolik asittir. Günde iki kez 500 mg veya 15 mg/kg dozunda uygulanabilir. Bu tedaviye yanıt vermeyen hastalarda ursodeoksikolik asit ile rifampisin kombinasyonunu uygulamak semptomları geriletebilir ve testlerin düzelmesini sağlayabilir. Kolestiramin ve S-adenozil metiyonin ile yapılan diğer tedavilerin sonuçları yeterli bulunmamıştır.6,16,25-27
GEBELİĞİN AKUT YAĞLI KARACİĞERİ
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, son derece ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara yol açabilen karaciğer yetmezliği ve/veya disfonksiyonu ile karakterize obstetrik acil bir durumdur. Annenin tam olarak iyileşmesi için erken doğum ve destek tedavisi çok önemlidir. Nadir olarak görülen bu klinik tablonun yaklaşık insidensi 7000 ile 20000 gebelikte birdir. Potansiyel risk faktörleri; fetal uzun-zincir 3-hidroksiasil CoA dehidrogenaz (LCAHD) eksikliği, daha önceki gebelikte gebeliğin akut yağlı karaciğeri hikayesi, çoğul gebelik, preeklampsi veya hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sayısı ile karakterize HELLP sendromu, erkek fetüs, düşük vücut kitle indeksidir.28-34
Patogenez tam olarak anlaşılmamakla birlikte son yıllarda birçok vakada, mitokondriyal disfonksiyon sonucu hastalığın ortaya çıktığı ileri sürülmüştür.6,35 Yapılan çalışmalarda fetal LCAHD eksikliği olan annelerde HELLP sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri gelişme şansının %79 olduğu bulunmuştur.1,7,34-36 Genellikle gebeliğin 3. trimesterinde ortaya çıkar, nadiren 30. gebelik haftasından önce görülebilir ve %20’ nin üzerindeki vakada postpartum dönemde ortaya çıkabilir. Klinikte halsizlik, bulantı, kusma, baş ağrısı, karın ağrısı gibi spesifik olmayan semptomlar gösterebilir ve hastadan hastaya klinik değişebilir. Daha sonra hızla akut karaciğer yetmezliğine doğru ilerler ve buna ait sarılık, ensefalopati ve koagülopati gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.1,7,29,35,37
Laboratuvar testlerinde serum aminotransferaz düzeylerinde artış mevcut olup genellikle 300-500 IU/mL civarında AST, ALT yüksekliği saptanır. Bazen bu değerler 1000 IU/mL’ yi geçebilir. Serum total bilirubin düzeyi genellikle 5 mg/dL’nin üzerine çıkar. Ciddi vakalarda PT’de uzama ve fibrinojen düzeyinde azalma ve yaklaşık %10 olguda da dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) tablosu görülebilir. Bunların dışında normokrom anemi, trombositopeni, lökositoz, hiperürisemi, üre, kreatinin yüksekliği, metabolik asidoz, hipoalbüminemi, ketonüri, proteinüri, amonyak düzeyinde artış ve biyokimyasal pankreatit saptanabilir. Hipoglisemi gelişmesi kötü prognoz göstergesidir. Bu hastalarda karaciğer yetmezliğine bağlı assit, plevral efüzyon, böbrek ve solunum yetmezliği, akut pankreatit, vajinal kanama gibi çok sayıda komplikasyon görülebilir.1,5,7,8,35,38,39
Tanı için şüpheli olgularda klinik ve laboratuvar bulguların birlikte değerlendirilmesi gerekir. Gebeliğin 2. yarısında, anlamlı karaciğer disfonksiyonu ve karakteristik semptomları olan bir gebede, bu bulguları taklit edebilen diğer potansiyel sebepler dışlandıktan sonra bu hastalık düşünülmelidir. Özellikle şiddetli preeklampsi ve HELLP sendromu ile birçok çakışan semptom ve bulgular olması nedeniyle ayırıcı tanı yapmak son derece güç olabilir. Karaciğer biyopsisi tanı için gerekli değildir ancak nadiren postpartum persistan karaciğer yetmezliği devam eden, tanıda şüpheli olunan ve karaciğer nakli gereken hastalar için gerekli olabilir. Biyopside mikroveziküler steatoz görülmesi tipiktir.8,35 Görüntüleme yöntemleri tanı ve hepatik infarkt, hematom gibi diğer hastalıkları ayırt etmek için yararlıdır. Abdominal US ve bilgisayarlı tomografide (BT), karaciğerde yağlı infiltrasyon bulguları mevcuttur.1,6,35
Tanıda klinik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemi bulgularını içeren Swansea kriterleri kullanılabilir (Tablo–1). Diğer etyolojilerin yokluğunda, 6 veya daha fazla kritere sahip olma tanıyı destekler.3 Swansea kriterleri, %100 duyarlılık ve %57 özgüllüğe sahip olup, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %85 ve %100’dür.3,6,29,39
Bu hastalığın başarılı tedavisi için 2 ana kural; erken tanı ve gebelik yaşı ne olursa olsun gebeliğin sonlandırılmasıdır. Yaşamı tehdit eden bu hastalıkta annenin yoğun bakımda takibi, hipoglisemi, koagülopati, akut karaciğer ve böbrek yetmezliği açısından tam destek tedavisi gereklidir. Tedaviye yanıtsız bazı hastalarda karaciğer nakli gerekebilir. Bazı çalışmalarda doğum sonrası plazma değişimi ve devamlı renal replasman tedavisi kombinasyonu uygulanmasının klinik iyileşmeyi artırdığı ve maternal mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Yine başka bir çalışmada, ensefalopatideki annede laktat düzeyinin, morbidite, mortalite veya karaciğer nakline ihtiyaç için en önemli gösterge olduğu bulunmuştur. Doğumu takiben çoğu kadın ilk ay içinde iyileşmekle beraber bazen kolestaz uzayabilir. Histolojik bulgular bazen 5 haftadan uzun süre devam edebilir. Bu anneler ve bebeklerinin, LCAHD mutasyonu açısından taranması gereklidir.1,6,7,35,40-43
Tablo 1: Swansea kriterleri
| Karın ağrısı |
| Kusma |
| Ensefalopati |
| Poliüri/polidipsi |
| Yüksek bilirubin değeri (>0.8 mg/dL) |
| Hipoglisemi (glukoz <72 mg/dL) |
| Lökositoz (>11 000 hücre/microL) |
| Yüksek transaminaz düzeyi (AST veya ALT >42 IU/L) |
| Amonyak düzeyinde artış (>47 micromol/L) |
| Ürik asit düzeyinde artış (>5.7 mg/dL) |
| Akut böbrek yetmezliği veya kreatinin düzeyi >1.7 mg/dL |
| Koagülopati (PT >14s veya APTT >34s) |
| USG’de assit veya parlak karaciğer |
| Karaciğer biyopsisinde mikroveziküler steatoz |
AST:aspartat aminotransferaz, ALT:alanin aminotransferaz, PT:prothrombine time, APTT:activeted partial thromboplastin time
PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİ
Preeklampsi, daha önce normotansif bir hastada, gebeliğin 20. haftasından sonra veya postpartum dönemde hipertansiyon (en az 2 ölçümde 140/90 mmHg ve üzerinde ölçülen kan basıncı) ve proteinüri (300 mg/gün’den fazla) olması veya hipertansiyon ve böbrek yetmezliği, bozulmuş karaciğer fonksiyonları, pulmoner ödem gibi belirgin organ yetmezliği bulgularının birlikte olması durumudur. Preeklampsi, tüm gebeliklerin %2-8’sinde görülür.44-47 Eklampsi tanısı ise preeklampsi semptom ve bulgularına ilaveten hastada nörolojik bulguların gelişmesi durumudur. Kısmi veya tam görme kaybı, diplopi, hemianopsi, bulanık görme, baş ağrısı, jeneralize tonik-klonik nöbetler görülebilecek nörolojik semptomlardandır.47 Preeklampsi ve eklampsi, vazokonstrüksiyon, endotelyal disfonksiyon, artmış inflamatuar yanıt, metabolik değişiklikler ve anormal vasküler yanıt ile karakterize multifaktöriyel, multisistemik hastalıklardır. Nulliparite, çoğul gebelik, annenin 35-40 yaş üzeri olması, daha önceden kronik hipertansiyon, pregastasyonel diabet, sistemik lupus eritematozus, antifosfolipid sendrom gibi bazı otoimmün hastalıklara sahip olma, önceki gebelikte veya ailede preeklampsi hikayesi, gebelik öncesi obezite hastalık için risk faktörleridir.11,48-50
Hipertansiyonla birlikte bulantı, kusma, çift görme, baş ağrısı, sağ üst kadranda ağrı sık görülen klinik bulgulardır. Hepatik arteriyel vasospazm ve karaciğer lobülünde portal ve periportal fibrin birikimine bağlı gelişen lobüler iskemi ve hepatosit nekrozu sonucu anormal karaciğer enzim yüksekliği vakaların %20-30’unda görülür. Transaminaz düzeyleri normalin 1.5-5 katına kadar yükselirken genellikle bilirubin, protrombin zamanı ve albümin normal sınırlarda saptanır. Tanı için karaciğer biyopsisine gerek duyulmaz.17,48-51
İntrauterin gelişme geriliği, plasenta dekolmanı, erken doğum ve fetal ölüm hastalığa ait ciddi obstetrik komplikasyonlardır. Hafif vakalarda fetal akciğer maturasyonu gelişinceye kadar annenin kan basıncının yakın takibi gereklidir. Genel olarak 37. haftadan sonra doğum önerilir. Karaciğer hasarı gelişen preeklampsi ve eklampsili hastalarda spesifik bir tedavi yoktur. Fetal ve maternal ciddi komplikasyonlarla seyreden vakalarda 24. ve 30. gebelik haftaları arasında doğum sonlandırılmadır.8,9,11,51,52
HELLP SENDROMU
HELLP sendromu İngilizce kelimelerin baş harflerinden oluşan bir kısaltma olup, gebelik veya postpartum dönemde, mikroanjiopatik hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve trombositopeniden oluşan klinik bir tablodur. Preeklampsinin şiddetli bir formu olarak düşünülse de %15-20 vakada hastalığın hipertansiyon ve proteinürisi olmayan gebelerde de görülmesi nedeniyle farklı bir klinik tablo olduğu düşünülmektedir.53-55 Tüm gebeliklerin %1’inden azında ve şiddetli preeklampsili hastaların yaklaşık %20’sinde görülür. Genellikle gebeliğin 2. veya 3. trimesterinde görülmekle beraber term veya postpartum dönemde de ortaya çıkabilir. Ailesinde veya bir önceki gebelikte preeklampsi veya HELLP sendromu hikayesi olması ve multiparite risk faktörleridir.8,9,48,52 Patogenez tam olarak anlaşılmamakla beraber, plasental vaskülaritede anormal gelişim ile maternal vasküler endotel hücrelerinde yeni gelişen defektlerin olduğu ve bunların sonucunda değişik organlarda kanlanmanın bozulduğu düşünülmüştür. Çok nadiren fetal LCAHD eksikliğinin patogeneze katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür.11,48,51,56
HELLP sendromlu hastalar çok sayıda değişik semptomlarla başvurabilir. Genellikle 28-37. gebelik haftaları arasında hızla başlayan ve giderek kötüleşen semptomların term veya pospartum evrede de görülebileceği unutulmamalıdır. Karın ağrısı en sık görülen semptom olup epigastrium ortası, sağ üst kadran veya sternum altında lokalize olabilir. Halsizlik, yorgunluk, bulantı ve kusma çoğu hastada görülürken daha az oranda baş ağrısı, görmede değişiklikler, sarılık ve assit ile başvurabilirler. Hipertansiyon (≥140/90 mmHg) ve proteinüri vakaların %85’inde saptanır. Bazen hastalar ablasyo plasenta, akut böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, subkapsüler veya intraparenkimal karaciğer hematomu ve retina dekolmanı ile başvurabilir. DIC tablosu gelişmişse şiddetli peripartum kanamalar, ablasyo plasenta veya akut karaciğer yetmezliği tabloları da görülebilir.57,58
Laboratuvarda intravasküler hemolizi gösteren periferik yaymada şistosit ve burr cell saptanması, serum bilirubinin 1.2 mg/dL ve üzerinde olması, serum laktat dehidogenaz (LDH) düzeyinin 2 katından fazla veya haptoglobulin düzeyinin 25 mg/dL ve altında olması ve ciddi anemi saptanabilir. Ayrıca serum AST ve ALT değerlerinin en az 2 kat ve üzerinde olması, trombosit sayısının 100000 hücre/microL altında olması tanı kriterleri içindedir. Tanı ve hastalığın derecesini saptamak için Tennesse ve Mississippi sınıflandırmaları kullanılmaktadır (Tablo-2)
Tablo-2: HELLP sendromu sınıflandırılması
| Tennesse sınıflandırılması | Mississippi sınıflandırılması | |||
| Kriterler | HELLP sınıfı | Trombosit | AST/ALT | LDH |
| Trombosit ≤100×109/L | 1 | ≤50×109/L | ≥70 IU/L | ≥600 IU/L |
| AST ≥70 IU/L ve LDH ≥600 IU/L | 2 | 50-100×109/L | ≥70 IU/L | ≥600 IU/L |
| Periferik yaymada hemoliz | 3 | 100-150×109/L | ≥40 IU/L | ≥600 IU/L |
HELLP: Hemolysis, elevated liver test, low platelet count, AST:aspartat aminotransferaz, ALT:alanin aminotransferaz, LDH:laktat dehidrogenaz
Tennesse sınıflandırılmasına göre kriterlerden 2’si mevcutsa parsiyel, tümü mevcutsa tam HELLP sendromu tanısı konulur. Mississippi sınıflandırılmasına göre ise sınıf 1 hastalar ciddi hastalığı göstermektedir.5,9,11,48,51,59
HELLP sendromunda anne mortalite oranı %5 iken, fetal mortalite oranı %30 gibi oldukça yüksektir. Tedavi gebelik yaşına bağlı olup kesin tedavi gebeliğin sonlandırılmasıdır. Antihipertansifleri içeren destekleyici tedavi ve magnezyum sülfat verilmesi anne için oldukça önemlidir. Eğer gebelik yaşı 34. haftadan erken ise ve doğum gerekiyorsa fetal akciğer maturasyonu için doğumdan 24-48 saat önce steroid tedavisi uygulanmalıdır. Postpartum 2. günden sonra genellikle klinik ve laboratuvar bulguları geriler. Eğer devam eden bulgular mevcutsa karaciğer infarktı, hematom, hemoraji düşünülmeli akut karaciğer yetmezliği ve hemodinamiyi bozan kanamalarda karaciğer nakli için hazırlık yapılmalıdır.2-60
KAYNAKLAR
1- Westbrook RH, Dusheiko G, Williamson C. Pregnancy and liver disease. J Hepatol. 2016;64:933-45.
2- Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet. 2010;375:594-605.
3- Ch’ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales. Gut. 2002;51:876-80.
4-Henry F, Quatresooz P, Valverde-Lopez JC, Pierard GE. Blood vessel changes during pregnancy: A review. Am J Clin Dermatol. 2006;7:65-9.
5-Kamimura K, Abe H, Kawai H, Kamimura H, Kobayashi Y, Nomoto M, et al. Advances in understanding and treating liver diseases during pregnancy: A review. World J Gastroenterol. 2015;21:5183-90.
6-Ahmed KT, Almashhrawi AA, Rahman RN, Hammoud GM, Ibdah JA. Liver diseases in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. World J Gastroenterol. 2013;19:7639-46.
7- Shekhar S, Diddi G. Liver disease in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2015;54:475-82.
8-Italian Association for the Study of the Liver (AISF). AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig Liver Dis. 2016;48:120-37.
9-Mikolasevic I, Filipec-Kanizaj T, Jakopcic I, Majurec I, Brncic-Fischer A, Sobocan N, et al. Liver disease during pregnancy: a challenging clinical issue. Med Sci Monit. 2018;24:4080-90.
10-Goel A, Jamwal KD, Ramachandran A, Balasubramanian KA, Eapen CE. Pregnancy-related liver disorders. J Clin Exp Hepatol. 2014;4:151-62.
11-Frias Gomes C, Sousa M, Lourenço I, Martins D, Torres J. Gastrointestinal diseases during pregnancy: what does the gastroenterologist need to know? Ann Gastroenterol. 2018;31:385-94.
12-Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;107:277-84.
13-Kuru O, Sen S, Akbayiır, Goksedef BPC, Ozsürmeli M, Attar E, et al. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet. 2012;285:1517-21.
14-Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15:2049-66.
15-Ozkan S, Ceylan Y, Ozkan OV, Yildirim S. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2015;21:7134-41.
16-Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol. 2009;15:897-906.
17-Hepburn IS, Schade RR. Pregnancy-associated liver disorders. Dig Dis Sci. 2008;53:2334-58.
18-Gabzdyl EM, Schlaeger JM. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A critical clinical review. J Perinat Neonatal Nurs. 2015;29:41-50.
19-Bacq Y, Sapey T, Bréchot MC, Pierre F, Fignon A, Dubois F.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A French prospective study. Hepatology. 1997;26:358-64.
20-Diken Z, Usta IM, Nassar AH. A clinical approach to intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Perinatol. 2014;31:1-8.
21-Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology. 2004;40:467-74.
22-Geenes V, Chappell LC, Seed PT, et al. Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes: A prospective population-based case-control study. Hepatology. 2014;59:1482-91.
23-Williamson C, Miragoli M, Kadir SA, Abu-Hayyeh S, Papacleovoulou G, Geenes V, et al. Bile acid signaling in fetal tissues: Implications for intrahepatic cholestasis of pregnancy. Dig Dis. 2011;29:58-61.
24-Marschall HU, Wikström Shemer E, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated hepatobiliary disease: A population-based cohort study. Hepatology. 2013;58:1385-91.
25-Bacq Y, Sentilhes L, Reyes HB, et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy: A meta-analysis. Gastroenterology. 2012;143:1492-501.
26-Frezza M, Centini G, Cammareri G, Le Grazie C, Di Padova C. S-adenosylmethionine for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Results of a controlled clinical trial. Hepatogastroenterology. 1990;37(Suppl 2):122-5.
27-Glantz A, Marschall HU, Lammert F, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A randomized controlled trial comparing dexamethasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology. 2005;42:1399-405.
35-Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute fatty liver disease of pregnancy: Updates in pathogenesis, diagnosis and management. Am J Gastroenterol. 2017;112:838-46.
36- Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, Zhao Y, Gibson B, Sims HF, et al. A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women. N Engl J Med. 1999;340:1723-31.
37-Vigil-de Gracia P, Montufar-Rueda C. Acute fatty liver of pregnancy: Diagnosis, treatment, and outcome based on 35 consecutive cases. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24:1143-46.
38-Ibdah JA. Acute fatty liver of pregnancy: An update on pathogenesis and clinical implications. World J Gastroenterol. 2006;12:7397-404.
39-Goel A, Ramakrishna B, Zachariah U, Ramachandran J, Eapen CE, Kurian G, et al. How accurate are the Swansea criteria to diagnose acute fatty liver of pregnancy in predicting hepatic microvesicular steatosis? Gut. 2011;60:138-9.
40-Ding J, Han L-P, Lou X-P, Geng L-N, Liu D, Yang Q, et al. Effectiveness of combining plasma exchange with plasma perfusion in acute fatty liver of pregnancy: A retrospective analysis. Gynecol Obstet Invest. 2015;79:97-100.
41-Hartwell L, Ma T. Acute fatty liver of pregnancy treated with plasma exchange. Dig Dis Sci. 2014;59:2076-80.
42-Yu C-B, Chen J-J, Du W-B, Chen P, Huang J-R, Chen Y-M, et al. Effects of plasma exchange combined with continuous renal replacement therapy on acute fatty liver of pregnancy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014;13:179-83.
43-Westbrook RH, Yeoman AD, Joshi D, Heaton ND, Quaglia A, O’Grady JG, et al. Outcomes of severe pregnancy-related liver disease: Refining the role of transplantation. Am J Transplant. 2010;10:2520-6.
48-Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician. 2016;93:121-7.
51-Armaly Z, Jadaon JE, Jabbour A, Abassi ZA. Preeclampsia: novel mechanisms and potential therapeutic approaches. Front Physiol. 2018;9:973.
52-Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: liver disease and pregnancy. Am J Gastroenterol. 2016;111:174-96.
56-Natarajan SK, Ibdah JA. Role of 3-hydroxy fatty acid-induced hepatic lipotoxicity in acute fatty liver of pregnancy. Int J Mol Sci. 2018;19:322.
59-Kelly C, Pericleous M. Pregnancy-associated liver disease: a curriculum-based review. Frontline Gastroenterol. 2018;9:170-4.
60-Sharma AV, John S. Liver disease in pregnancy. StatPearls [Internet]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482201/ 25.04.2022