fibroscan cihazı
karaciğer rahatsızlıkları bursa

Kronik Viral Hepatit Yönetiminde Fibroscan’ in Yeri

Doç. Dr. Murat Keskin - Gastroenteroloji ve Hepatoloji Uzmanı > Blog > fibroscan cihazı > Kronik Viral Hepatit Yönetiminde Fibroscan’ in Yeri
Doç. Dr. Murat Keskin - Gastroenteroloji ve Hepatoloji Uzmanı > Blog > fibroscan cihazı > Kronik Viral Hepatit Yönetiminde Fibroscan’ in Yeri

Kronik karaciğer hastalıkları tüm dünyada önemli bir sağlık problemidir. Kronik karaciğer hastalıkları basit bir hepatitden, karaciğer sirozu ve hepatosellüler karsinoma kadar geniş bir klinik yelpaze ile karşımıza çıkabilir. Hastalığın evresini belirlemek, prognozunu değerlendirmek ve tedavini yanıtını tahmin etmek için en önemli faktör karaciğer fibrozisinin doğru bir şekilde teşhis edilmesidir. Karaciğer fibrozisi çoğu kronik karaciğer hastalığının fonksiyonel ve yapısal değişiklerinin parçası olup viral ve non-viral kronik karaciğer hastalıklarında, siroz gelişimi ve karaciğer ilişkili komplikasyon riski için ana prognostik faktördür. Fibrozis değerlendirilmesinde ise altın standart karaciğer biyopsisidir. Fibrozis yanında ek olarak histolojik yapının ve aktivite indeksinin de değerlendirilmesi önemli bir avantajdır. Ancak karaciğer biyopsisinin bazı dezavantajları mevcuttur. Biyopsi ile karaciğerin 200000’ de 1 parçası değerlendirilmekte olup homojen olmayan hastalıklarda örnekleme hatasına yol açabilir. Bununla ilgili olarak Ratziu ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada aynı anda çift biyopsi alınmış vakalarda ilk biyopside fibrozis 3 (F3), ikinci biyopside fibrozis saptanmaması veya fibrozis 1 (F0/F1) saptanması oranı %35 olarak bulunmuştur. Bir başka dezavantajı ise yetersiz örnek alınması ve buna bağlı olarak tanı konulmada çekilen güçlüklerdir. Önerilen 16 Ga (Gauge) iğne ile en az 25 mm uzunluğunda, en az 11 portal içeren bir biyopsi materyalidir. Biyopsiyi değerlendiren patologlar arasındaki yorum farkı ve standardizasyonun tam yapılamaması da önemli bir dezavantaj olarak görünmektedir. Tabii ki karaciğer biyopsisinin hasta ve hekim açısından en önemli dezavantajı biyopsi ilişkili gelişen komplikasyonlardır. Ağrı, kanama, safra kesesi perforasyonu ve nadiren ölüm gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle karaciğer hastalığının seyrinin takibi için tekrarlanma şansı oldukça düşüktür.

Bu nedenle biyopsiye alternatif non-invaziv tanı yöntemleri geliştirilmiştir. Serum biyokimyasal testleri (Fibrotest, FIB-4 indeks, APRI gibi), transient elastografi (Fibroscan), ARFI (acoustic radiation force impulse imagine), 2D –SWE (share wave elastography) ve MR Elastografi gibi biyokimyasal ve görüntülüme yöntemleri günümüzde klinik kullanıma girmiştir. Günümüzde tüm dünyada yaygın olarak kabul görmüş, birçok kronik karaciğer hastalığı tanı ve takibinde kullanılan transient elastografi (Fibroscan®, Echosens, Paris, France) cihazı bir prob, elektronik sistem ve kontrol ünitesinden oluşmaktadır. Probtaki ultrasonik dönüştürücü karaciğer dokusuna düşük frekanslı (50 MHz) ve amplitüdlü titreşimler gönderir. Elastik dalga (enine dalga; shear wave) doku içerisinde çoğalarak yayılır. Dalganın iletim hızı içinden geçtiği dokunun esnekliği (elastisitesi) ile ilişkili olup sertlik (stiffness) arttıkça dalganın yayılım hızı artar, bu hız probdaki dedektör ile saptanır. Sertlik kilopaskal (kPa) cinsinden ifade edilir ve karaciğerdeki fibrozis miktarını yansıtır. Fibroscan® ile sertliği ölçülen karaciğer hacmi 3 cm3’ dür. Bu hacim karaciğer biyopsisi ile alınabilen dokunun en az 100 katı büyüklüktedir. Ölçüm derinliği kullanılan proba göre 15-75 mm’dir. Pediatrik popülasyondan obez erişkinlere kadar ölçüm mümkün olup S1, S2, M ve XL olmak üzere dört çeşit prob mevcuttur. Fibroscan cihazı 2013 yılında FDA (Food and Drug Administration, Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi) onayı almıştır. Cihaz ile aynı zamanda karaciğer yağlanmasının derecesi de üzerinde bulunan CAP (Controlled Attenuation Parameter) özelliği ile saptanabilmektedir. Geriye doğru yayılan radyofrekans dalgalarının yarattığı sinyallerin yağlanan karaciğerde zayıflaması prensibi ile ölçülen CAP ölçümü desibel/metre (dB/m) cinsinden sonuç vermektedir.

Fibroscan cihazı alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD), alkole bağlı karaciğer hastalığı, kronik hepatit B, kronik hepatit C, kronik kolestatik karaciğer hastalıkları, metabolik karaciğer hastalıkları, uzun süre kullanılan bazı ilaçların (metotreksat gibi) karaciğerde yapmış olduğu fibrozisin saptanması ve karaciğer nakli sonrası karaciğerdeki fibrozisin incelenmesi gibi durumlarda kullanılmaktadır.

Kronik hepatit B ve hepatit C’ li hastaların tanı ve tedavi takibinde Fibroscan kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmış ve dünyanın birçok yerinde hepatoloji derneklerinin kılavuzlarında yerini almıştır. 27 çalışma ve 4386 kronik hepatit B’ li hastayı içeren bir meta analizde, transient elastografinin (Fibroscan), F ≥ 2, F ≥ 3 and F = 4 fibrozisi saptamadaki sensitivitesi sırasıyla 0.806 (95% CI, 0.756-0.847), 0.819 (95% CI, 0.748-0.874) ve 0.863 (95% CI, 0.818-0.898), spesifitesi ise sırasıyla 0.824 (95% CI, 0.761-0.873), 0.866 (95% CI, 0.824-0.899) ve 0.875 (95% CI, 0.840-0.903) olarak bulunmuştur. Eğri altında kalan alan (AUROC) ise sırasıyla 0.88 (95% CI, 0.85-0.91), 0.91 (95% CI, 0.88-0.93) ve 0.93 (95% CI, 0.91-0.95) olarak tespit edilmiştir. Çalışma sonucunda transient elastografinin (Fibroscan), kronik hepatit B’ li hastalarda karaciğer fibrozisini teşhis etmede iyi bir performans gösterdiği ve karaciğer biyopsisinin kullanımı azaltabileceği bulunmuştur. Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA) kılavuzunda, kronik hepatit B’ li hastalarda sirozu tespit etmek için diğer noninvaziv testlerin yerine transient elastografi önerilmekte ve siroz için karaciğer sertliği değerinin (Liver Stifness Measurement:LSM) sınırı olarak 11 kPa olmasını önermektedir.

Tanı dışında hepatit B’ li hastalarda tedavi takibinde kullanımı ile ilgili de çok sayıda araştırma yapılmış ve yayınlanmıştır. Kim ve ark.’ larının yaptıkları bir çalışmada 3 yıl entekavir tedavisini tamamlayan 121 kronik hepatit B hastasında tedavi öncesi ve sonrası transient elastografi ile karaciğer sertliği ölçümü (LSM) yapılmıştır. Tedavi sonrasında karaciğer sertliğinde %30’dan fazla bir düşüş tespit edilmiştir.

Kronik hepatit C’ li hastalarda noninvaziv testlerin tanı koymadaki doğruluk oranlarının araştırıldığı biyopsi kontrollü çalışmada, transient elastografinin (Fibroscan), serum testlerine göre daha üstün olduğu ve biyopsiye alternatif olarak en doğru noninvaziv test olduğu bulunmuştur. AGA kılavuzunda, kronik hepatit C’ li hastalarda sirozu tespit etmek için diğer noninvaziv testlerin yerine transient elastografi önerilmekte ve siroz için karaciğer sertliği değerinin (LSM) 12.5 kPa olmasını önermektedir. Ayrıca aynı kılavuzda bu hasta gurubunda sirozun saptanması için MR elastografi yerine transient elastografi yapılması önerilmektedir.

Transient elastografi (Fibroscan), Avrupa Karaciğer Çalışmaları Dernaeği (EASL) ve Latinamerikan Karaciğer Araştırmları Derneği (ALEH) kılavuzlarına da girmiş olup kullanım şartları ve sınırlamaları ile ilgili olarak belirli kurallar bu kılavuzlarda yer almıştır.

Hepatit B ve C dışında, kronik viral hepatit D ve HCV/HIV ko-enfeksiyonu olan hastalarda da Fibroscan’ nin özellikle ilerlemiş fibrozisi ve sirozu saptamada oldukça duyarlı olduğu gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur.

Fibroscan’ nin kronik hepatit B ve C hastalarında sirozu saptamak dışında hepatosellüler karsinom (HCC) riskini belirlemek için de yol gösterici olduğu ispatlanmıştır. Her iki hastalık grubunda da Fibroscan ile saptanan karaciğer sertlik derecesi arttıkça HCC riskinin arttığı ve bu hasta gruplarının daha yakından takip edilmesi gerektiği belirtilmiştir.

Sonuç olarak ülkemizde kronik karaciğer hastalıkları oldukça sıktır (NALFD %20-25, HBV %4, HCV %0.95). Bu hastalarda fibrozisin ilerlemeden saptanması, siroz ve komplikasyonlardan korunması açısından çok önemlidir. Karaciğer biyopsisi hala tanı için altın standart olup bazı önemli dezavantajları vardır. Fibrozisin biyopsiye ihtiyaç duyulmadan saptanması büyük önem taşımaktadır. Fibroscan (transient elastografi) tam olarak biyopsinin yerini alamasa da kronik karaciğer hastalıklarında tanı, takip ve tedavi stratejisini belirlemede önemli bir yere sahiptir. Noninvaziv olması, kolay uygulanabilmesi, hızlı sonuç vermesi ve tekrarlama şansı olması önemli avatajlarıdır. Özellikle biyopsiye uygun hastaların seçilmesini sağlayarak birtakım gereksiz biyopsileri önleyebilir ve tedavi takibinde kullanılabilir. Gerek sağladığı hasta konforu gerekse hekime sunduğu yakın takip olanakları ile günlük pratiğimizde önemli bir yere sahip olacaktır.

Dr. Öğr. Üyesi Murat Keskin

Medicana Bursa Hastanesi Gastroenteroloji Bölümü

 

 

 

 

Bir cevap yazın